Operačné výkony

Operácie ischemickej choroby aorty a tepien dolných a horných končatín na všetkých anatomických úrovniach v chronickom aj akútnom štádiu
Operácie tepien zásobujúcich mozog - karotické endarterektómie a operácie subclavian steal syndrómu
Operácie aneuryziem brušnej aorty a aneuryziem končatinových tepien
Zabezpečenie cievnych prístupov pre dialýzu formou primárnych a sekundárnych AVF na HK aj DK , implantácie permanentných dialyzačných katétrov
Operácie kompresívych cievnych syndrómov - syndróm hornej hrudnej apertúry, syndróm kompresie tr. Coeliacus
RFA a chirurgickú liečbu chronickej žilovej nedostatočnosti - varixov
Operačnú liečba poranení cievneho systému
V spolupráci s RDG klinikou kombinované chirugicko-endovaskulárne (hybridné) výkony
Autotransplantáciu kmeňových buniek pri kritickej končatinovej ischémii

Informácie pre pacientov pred operačným zákrokom

Informácie pred operáciou kŕčových žíl

Operáciou sa odstránia žilové rozšírenia - vydutiny (varixy). Pooperačný priebeh je individuálny.

Príprava na zákrok

Pacient prichádza na hospitalizáciu do ambulancie CCH (suterén, 4.pavilón) o 8:00 hod. So sebou si prinesie kompletnú zdravotnú dokumentáciu, výsledky predoperačných vyšetrení (interné a ARO predoperačné vyšetrenie), lieky ktoré pravidelne užíva a hygienické pomôcky. V prípade, že nie sú iné kontraindikácie (akútna infekcia, teplota, herpes, iné...) pacient je uložený na nemocničné lôžko na chirurgickom oddelení. Ošetrujúci lekár prijme pacienta a v spolupráci so stredným zdravotníckym personálom pripravia k operačnému výkonu.

Ako zákrok prebieha

Výkon je realizovaný v celkovej alebo regionálnej anestézii. Druh anestézie je vybraný anestéziológom po rozhovore s pacientom. Operačný výkon trvá približne 1-1,5 hodiny. Typ operácie určuje operatér. Na našom pracovisku realizujeme dva typy operácie. Šetrnejší endovaskulárny (vnútrocievny) a klasický typ operácie kŕčových žíl.

Endovaskulárny typ operácie – RFA - rádiofrekvenčná ablácia

Princípom je aplikácia vysokej teploty priamo vo vnútri chorého kmeňa povrchovej žily. Do patologicky zmenenej (chorej) žily sa pod ultrazvukovou kontrolou cez malý vpich v koži zavedie katéter, ktorý je spojený s generátorom produkujúcim rádiofrekvenčnú energiu. Dávkovanie je veľmi presné, rádiofrekvenčná energia zahrieva žilovú stenu na 120 stupňov a tým chorú žilu zvnútra poškodí tak, že žila sa okamžite uzatvára. Výkon sa realizuje v lokálnej anestézii, celý priebeh žily je opichnutý studeným roztokom s lokálnym anestetikom, ktorý ochráni okolité tkanivo a zabezpečuje bezbolestný priebeh.

Výhody tohto miniinvazívneho výkonu sú:

Vykonávanie v lokálnej anestézii
Menší výskyt krvných výronov
Minimálne množstvo pooperačných jaziev
Zníženie bolestivosti po výkone
Pacient môže chodiť hneď po skončení zákroku
Krátka doba rekonvalescencie
Absencia bolestivého rezu v slabine

Klasický typ operácie

Princípom je chirurgické odstránenie postihnutých povrchových žilových kmeňov a kŕčových žíl. Spravidla má pacient rez v slabine a jednotlivé drobné rezy podľa lokalizácie kŕčových žíl. Rozsah výkonu je individuálny. Výkon sa realizuje v celkovej resp. spinálnej anestézii. Druh anestézie je určený anesteziológom.

Po operácii má pacient kľud na lôžku, v prípade endovaskúlárneho ošetrenia so súčasnou sklerotizáciou by mal naopak čo najviac chodiť. Pooperačne môžu pretrvávať opuchy a modriny, ktoré sa vstrebávajú dlhodobejšie. Pacient je spravidla prepustený nasledujúci deň do domáceho liečenia s nutnosťou nosenia kompresívnej bandáže operovanej končatiny. Stehy po operácii sa odstraňujú na 10. - 14. pooperačný deň. Práceneschopnosť trvá približne 2 týždne, ale je to individuálne - závisí to od náročnosti práce, ktorú pacient vykonáva.

Doplňujúce informácie

Na zákrok sa pacient dostaví v dobrom zdravotnom stave s výpisom zo zdravotnej dokumentácie od obvodného lekára. 5 - 6 týždňov pred zákrokom je potrebné vysadiť hormonálnu antikoncepciu, z dôvodu zníženia pooperačného rizika tromboembolickej choroby. 5 dní pred operačným výkonom už neužívať nesteroidné antireumatiká a anopyrín. Konkrétne odporučenie možno konzultovať s lekárom, ktorý indikuje operačný výkon. Operačný výkon nie je na OCCH UNM spoplatnený, výnimkou sú pacienti bez zdravotného poistenia.

Sklerotizácia varixov

Sklerotizácia je vykonávaná len vrámci operačného výkonu, či už endovaskulárneho alebo klasického. Sklerotizačnou metódou odstránime menšie metličkovité, sieťovité alebo väčšie, vakovite rozšírené povrchové žily a žilky na dolných končatinách.

Najtenšou vyrábanou ihlou sa Vám do žíl podáva roztok, ktorý poškodí vnútornú výstelku žilovej steny a za sprievodných príznakov zápalového procesu sa po určitom čase celý sklerotizovaný úsek zmení v neviditeľný, tenký fibrózny pruh.

Výkon je málo bolestivý a podľa vyjadrenia viacerých pacientov, nevyžaduje podávanie žiadnych bolesť utišujúcich liekov. Podávaná látka je minimálne alergénna. Množstvo podávanej látky v jednom sedení je 5 ml (1 ampulka). Toto množstvo je absolútne bezpečné, bez výskytu nežiaducich komplikácií (hlavne najvážnejšej komplikácie – hlbokej žilovej trombózy). V jednom sedení vysklerotizujeme spravidla len jednu končatinu v určenom rozsahu. Výkon Vás neobmedzuje v realizovaní bežných činností v pracovnom ani osobnom živote.

Po výkone musíte čo najviac chodiť po chodbe oddelenia - vždy pod dozorom zdravotníckeho personálu. Prineste si preto na výkon pohodlnú obuv.

Informácie pred našitím cievneho prístupu pre hemodialýzu

Vážený pacient,

nefrológ Vám diagnostikoval konečné štádium chronického zlyhania obličiek. Chronické zlyhanie obličiek je stav, keď je funkcia obličiek znížená do takej miery, že obličky nie sú schopné udržiavať primerané zloženie vnútorného prostredia organizmu ani za pokojových podmienok , napriek špeciálnym diétnym a liečebným opatreniam. Funkciu Vašich obličiek musí nahradiť iná metóda. V súčasnosti poznáme tri rôzne liečebné metódy: hemodialýza, peritoneálna dialýza a transplantácia obličky.

Najčastejšie odporúčanou metódou býva hemodialýza. Je to vlastne „mimotelové čistenie krvi", ktoré sa vykonáva pomocou dialyzačného prístroja, „umelej obličky“. V úvode každej hemodialýzy sa do fistuly zavedú dve ihly, z ktorých jedna odvádza krv do dialyzačnej kapiláry s umelou membránou, kde sa krv čistí od odpadových látok a vody. Druhou ihlou sa takto očistená krv vracia späť pacientovi. Liečba dialýzou trvá spravidla 4 až 5 hodín a vykonáva sa 2, alebo 3 krát týždenne. Na to je nevyhnutné vytvorenie cievneho prístupu, čo je chirurgický zákrok. Preto ste boli odoslaní na Oddelenie cievnej chirurgie (OCCH). Podľa stavu Vášho cievneho systému (žily a tepny na horných resp. dolných končatinách) ako aj výkonnosti Vášho kardiovaskulárneho systému cievny chirurg vyberie pre konštrukciu cievneho prístupu buď:

zhotovenie tepnovo-žilovej spojky, t.j. artério – venóznej fistuly (AVF) , alebo
dlhodobý katéter vnútri jednej z veľkých žíl: vnútornej krčnej alebo podkľúčnej alebo stehennej žily – permkat.

Pre úplnosť uvádzame aj ďalšiu možnosť:

zavedenie katétra do dutiny brušnej pre potreby peritoneálnej dialýzy

Pred operáciou je potrebné realizovať základné krvné odbery u svojho nefrológa, ktorý s pacientom zároveň odošle základné predoperačné vyšetrenie. Výkon trvá približne 60 minút (je to individuálne), realizuje sa počas krátkodobej hospitalizácie na OCCH.

Zhotovenie artério – venóznej spojky, fistuly (AVF)

Cievna spojka sa vytvorí na operačnom sále, v lokálnom znecitlivení chirurgickým spojením tepny s povrchovou žilou. Najčastejšie to býva na zápästí nedominantnej hornej končatiny, resp. v lakťovej jamke alebo inde na horných alebo zriedkavo i na dolných končatinách. Po operácii je dôležité nestláčať miesto fistuly a dodržiavať dôslednú hygienu.

Dlhodobý katéter vnútri jednej z veľkých žíl (permkat)

Permanentný katéter (permkat) je ohybná trubička dlhá približne 19- 27 cm. Permkat zavádza chirurg na operačnom sále, vpichom v lokálnom znecitlivení, pod dozorom anesteziologa, ktorý sleduje Vaše vitálne funkcie (tlak krvi, pulz, okysličenie...). Pre Vašu bezpečnosť, cievu, do ktorej sa vkladá permkat (najčastejšie na krku, alebo v slabine) vyhľadáme pod sono kontrolou a polohu konca katétra overíme röntgenovým prístrojom.

Na vnútornom konci katétra, umiestnenom na hranici hornej dutej žily a pravej predsiene srdca sú otvory umožňujúce prietok krvi von a dnu do dialyzačného prístroja. Fixovanie katétra na správnom mieste zabezpečujú kožné stehy a bariéru proti prieniku infekcie z kože zaisťuje manžeta obkružujúca permkat, ktorá je umiestnená pod kožou. Katéter je dôležité udržiavať v čistote.

Informácie pred operáciou uzáverových ochorení končatinových tepien

Chronická ischémia (nedostatočné prekrvenie) dolných končatín, ktorej výskyt narastá paralelne so starnutím populácie, patrí medzi najčastejšie príčiny chorobnosti a úmrtnosti. Spomedzi príčin uzáverov zohráva dominantnú úlohu ateroskleróza. Zúženie až uzáver tepny vo veľkej časti prípadov sa stupňuje k natoľko závažnému postihnutiu, že vedie k vzniku kritickej končatinovej ischémie .

Rozsah, nestabilita, rýchlosť postupu uzáverového ochorenia, prítomnosť cukrovky a ďalších rizikových faktorov, vedie k prudkému zhoršeniu klinického obrazu. Na druhej strane kompenzácia ischémie kolaterálnym (bočným) obehom modifikuje klinický priebeh a prejavy chronickej končatinovej ischémie. Paleta prejavov je preto veľmi široká od asymptomatických foriem (bez klinickej manifestácie) cez klaudikačné štádium rôznej závažnosti (toto štádium je spojené s kŕčovitými bolesťami vo svaloch dolných končatín pri chôdzi, vyžadujúcimi niekoľkominútový odpočinok) až po rôzne podoby kritickej končatinovej ischémie. O rozsahu uzáverového ochorenia nás informujú popri klinickom vyšetrení zobrazovacie vyšetrenia – ultrazvuk, počítačová tomografická angiografia alebo klasická angiografia – digitálna substrakčná angiografia.

Diabetici tvoria 30 až 80% pacientov s kritickou končatinovou ischémiou. Výskyt kritickej končatinovej ischémie narastá so stúpajúcim vekom. Fajčenie štvornásobne zvyšuje pravdepodobnosť vzniku uzáverového ochorenia končatinových tepien, pričom silní fajčiari majú zvýšenú pravdepodobnosť vysokej amputácie. Kombinácia cukrovky a fajčenia je preto smrtiaca a mimoriadne ohrozuje pacienta.

Pacienti bez prejavov ochorenia alebo s klaudikáciami (bolesťami len pri chôdzi) vyžadujú spravidla medikamentovú liečbu a režimové opatrenia, ktoré sú zacielené na minimalizáciu rizikových faktorov. Súčasťou tejto liečby je optimálna medikamentová liečba, ktorej zloženie je dané medzinárodnými odporúčaniami. U závažnejších štádií periférneho artériového ochorenia musia byť cievni špecialisti detailne informovaní o indikačných zásadách a dodržiavať odporúčania o tom, ktoré typy postihnutia (lézií) sú vhodné pre intervenčnú resp. operačnú - chirurgickú revaskularizáciu (informujú nás o tom zobrazovacie vyšetrenia – ultrazvuk, počítačová tomografická angiografia alebo klasická angiografia – digitálna substrakčná angiografia).

Typy operačných výkonov, revaskularizácia

Cieľom chirurgickej revaskularizácie (obnovenia prekrvenia) končatinovej ischémie je zabezpečenie adekvátneho prekrvenia, ktoré umožní obnovenie funkčnosti končatiny. K dispozícii musí byť vhodný pacientov žilový štep a dostatočné odtokové pomery na periférii tepnového riečiska. Optimálny manažment končatinovej ischémie často vyžaduje hybridný alebo kombinovaný postup (v oboch ide o kombináciu otvorenej – chirurgickej a endovaskulárnej rekonštrukcie). Prichádza do úvahy najmä v prípadoch, kedy potrebujeme zabezpečiť prítok krvi do dolných končatín z centrálnych oblastí.

Chirurgické rekonštrukcie.

Možnosti zahŕňajú žilový bypas (premostenie), bypas s použitím umelej cievnej protézy, endarterektómiu (vylúpnutie aterosklerózou postihnutej vnútornej vrstvy tepny), alebo hybridnú procedúru (kombinácia otvorenej operácie s intervenciou). Lokalizácia uzáverov určuje rozsah operačnej rekonštrukcie. Rekonštrukciu uskutočňujeme buď v panvovej oblasti alebo pod trieslom (slabinou) na samotnej dolnej končatine.

Chirurgická stratégia musí vziať do úvahy:

Distribúciu uzáverového procesu na tepnách dolných končatín (informujú nás o ňom zobrazovacie vyšetrenia – ultrazvuk, počítačová tomografická angiografia alebo klasická angiografia – digitálna substrakčná angiografia).
Stav srdcovo cievneho aparátu a iné pridružené závažné ochorenia, konštitúciu pacienta, povahu a typ prípadných predchádzajúcich brušných a končatinových operačných výkonov.
Kvalitu krvného prítoku (inflow) a odtoku (outflow) a dostupnosť kvalitnej vlastnej žily (štep).
Cievny chirurg musí revaskularizačný výkon „ušiť na mieru pacienta“. Niekedy je účelné posunúť zdroj prítoku smerom do periférie a odtoku smerom centrálnym použitím endovaskulárnych techník, prípadne endarterektómie.

Bypasy v oblasti brušnej aorty a panvových tepien

Bypasy v oblasti brušnej aorty a panvových tepien robíme pri rozsiahlych uzáveroch týchto tepien. V takýchto prípadoch sa neodporúča riešiť ischémiu primárne endovaskulárne vzhľadom na neuspokojivé dlhodobé výsledky. Takéto rozsiahle lézie majú lepšie dlhodobé výsledky po chirurgickej liečbe, preto endovaskulárnu terapiu tu možno indikovať len vo vysoko rizikových prípadoch. Pri kompletnom uzávere aorty alebo obojstrannom postihnutí panvových tepien je rekonštrukciou voľby aortobifemorálny bypas (premostenie uzáverov na aorte prípadne panvových tepnách umelou cievnou protézou, ktorej horný koniec sa našíva na aortu a dva dolné konce sa našívajú na stehnové tepny. Tento tzv. Y-bypas má excelentné dlhodobé výsledky. Pri jednostrannom postihnutí panvovej tepny možno pristúpiť k iliofemorálnemu (prepojenie panvovej a stehnovej tepny) alebo femorofemorálnemu bypasu (prepojenie oboch stehnových tepien) ev. v kombinácii s endovaskulárnou terapiou ako kombinovanej (hybridnej) procedúre. U rizikových pacientov alebo pri predchádzajúcich operáciách so vznikom zrastov medzi brušnými orgánmi, prípadne pri infekcii sa ponúka alternatíva extraanatomických bypasov (cievna náhrada – štep sa vedie mimo obvyklých anatomických dráh). Profundoplastika (operácia na stehnovej tepne s rozšírením zúženého úseku hlbokej stehnovej vetvy), resp. ilio-femoroprofundálne interpozitum – všitie štepu z cievnej protézy pri rozsiahlom postihnutí tepien pod trieslom) má najväčší význam ako súčasť operácií zabezpečujúcich prítok do dolných končatín zhora (aortobifemorálneho bypasu) alebo periférnej rekonštrukcie (bypasy pod trieslom) pre zlepšenie prítoku, ale vo vhodných prípadoch je užitočná aj ako izolovaný výkon, ak má hlboká stehnová tepna dobrú kvalitu, dostatočný kolaterálny systém (bočný obeh medzi stehnovou a podkolennou tepnou) a sú priechodné aspoň dve tepny predkolenia.

Infraingvinálne bypasy (pod tieslom a slabinou)

Infraingvinálne bypasy (pod trieslom, slabinou) majú v súčasnej ére dominantný význam pre chirurgickú revaskularizáciu chronickej ischémie dolných končatín, najmä v prípadoch kritickej končatinovej ischémie. Endovaskulárna liečba je vhodnejšia pri krátkych zúženiach alebo uzáveroch tepien, kým otvorená – chirurgická liečba pri rozsiahlych procesoch. Z hľadiska dosiahnutia primeranej kvality života pacientov a primeraného pomeru nákladov a efektivity sú infraingvinálne bypasy jednoznačne priaznivé. Bez akýchkoľvek pochybností platí, že optimálnym štepom pri týchto rekonštrukciách je vlastná pacientova žila z dolnej končatiny.

V súčasnosti možno konštatovať tendenciu posúvať hranice rekonštrukčných operácií na dolných končatinách, najmä u tzv. distálnych (periférnych) bypasov, smerom do periférie končatiny. Nie je zriedkavosťou bypas na tepny vlastnej nohy (pedálny bypas). Pri nedostatočne dlhom žilovom štepe, ktorý má cievny chirurg k dispozícii, môže siahnuť po kombinácii cievnej protézy a žily (tzv. kompozitné bypasy).