Nová operačná liečba karcinómu rekta znižuje potrebu vývodu na čreve

Podstata správnej liečby karcinómu rekta

Podstata liečebného úspechu karcinómu rekta stojí na tzv. radikalite výkonu. Znamená to, že nádor je odstránený s okolitým lemom zdravého tkaniva a s dostatočným počtom lymfatických uzlín. Tento princíp platí u všetkých štádií tohto ochorenia, a to i vrátane metastáz. 

Pre pacienta je dôležité vedieť, že ochorenie má väčšiu nádej na vyliečenie vo svojich včasných štádiách. Pokiaľ zachytíme nádor v štádiu slizničnom, to znamená, že sa nachádza na vnútornej sliznici čreva a neprerastá do samotnej steny čreva, je možné ho odstrániť endoskopickým prístupom. Takto je liečená na Slovensku len malá časť pacientov a drvivá väčšina, skoro 90 %, vyžaduje chirurgickú liečbu. Musíme mať na pamäti, že radikálna chirurgická liečba ako jediná dáva pacientovi nádej na vyliečenie. Chirurg musí odstrániť v podstate celý konečník a napojiť hrubé črevo priamo na zvierače, v tom lepšom prípade. Tento výkon je technicky veľmi náročný a vyžaduje vysokú erudovanosť chirurga. Chirurg operuje hlboko v panve, musí byť radikálny a pritom nesmie porušiť nervy, ktoré zabezpečujú tak dôležité funkcie ako sú vyprázdňovanie, močenie, ale i funkcie spojené so sexuálnym životom a kvalitou života.

Univerzitná nemocnica Martin si vytýčila za cieľ zlepšiť stav liečby tohto nemilého ochorenia.  Tím chirurgov, patológov a onkológov rieši v súčasnosti 2 výskumné projekty podporované MZ SR a  do jedného z nich sa pripojilo 8 ďalších nemocníc.

Výsledky liečby karcinómu rekta sa líšia medzi inštitúciami výrazne. Je nutné hodnotiť kvalitu.

V liečbe onkologických ochorení je dôležité celkové prežívanie liečených pacientov. Najčastejšie za obdobie 5 rokov.  Keď sa pozrieme k našim susedom za rieku Moravu, do Českej republiky, tak bolo zistené, že prežívanie pacientov sa môže líšiť až o 20% medzi jednotlivými inštitúciami.  V októbri sa v Českej republike bude prejednávať novela zákona, na základe ktorej onkologické centrá budú povinne zverejňovať výsledky liečby. Konečne bude mať pacient možnosť výberu.

Skúsme sa zamerať na kritériá kvality v liečbe karcinómu rekta. Pokúsime sa na to pozrieť očami pacienta. Pacient asi na prvom mieste očakáva nádej na vyliečenie, že mu bude odstránený celý nádor,  očakáva onkologicky radikálny výkon. Pacient očakáva minimum pooperačných komplikácií, minimum pooperačnej bolesti, včasnú rekonvalescenciu a návrat do domáceho prostredia medzi svojich príbuzných. Pacient iste očakáva, že nepríde o zvierače zbytočne, a že mu budú zachované funkcie, ktoré mu zabezpečujú kvalitný život.

No a ako sa díva súčasná medicína na tieto predstavy pacienta?

Menej pooperačných komplikácií, menej bolesti, rýchlejšia rekonvalescencia a skrátenie doby pobytu v nemoci  - toto všetko môže chirurg ponúknuť pacientovi pokiaľ operuje laparoskopicky alebo roboticky. Realitou je, že mini invazívne sa operuje len malá časť pacientov. Posledné dáta z Českej republiky hovoria o 25%. Naša štúdia ukázala, že na 8 vybraných pracoviskách to bolo 30%, ale jednalo sa o vybrané pracoviská. Máme za to, že realita bude horšia, pod 20%. Je otázne prečo to tak je a aké sú dôvody nezlepšovania sa situácie za posledných 10 rokov. Argumenty o ekonomickej náročnosti laparoskopie nie sú asi na mieste. Znovu sa musíme pozrieť do Českej republiky, kde laparoskopická metóda vychádza finančne lepšie, toto sú recenzné a dobre analyzované dáta. No a ako sme na tom na Slovensku s robotickou chirurgiou? Je zrejmé, že robotika silne preniká do skoro všetkých oblastí chirurgie. Na Slovensku máme jedno robotické centrum, zatiaľ čo v Českej republike je ich 11. Tu sa nám ponúka otázka, v čom je slovenský pacient iný?

Radikalita výkonu – čo je dôležité, že onkologickú radikalitu výkonu pre rakovinu  konečníku je možné hodnotiť podľa nových kritérií.  Dôležitú úlohu tu má patológ, ktorý „známkuje“ kvalitu práce chirurga. Patológ hodnotí resekát – odstránenú časť konečníka s nádorom a prideľuje známku od 1 do 3, pričom známka 3 je spojená s horším prežívaním pacientov a rizikom návratu ochorenia. Táto metodika nie je úplne tak nová, mohli by sme povedať, že v modernej medicíne existuje skoro viac ako 20 rokov, ale v našich podmienkach na Slovensku nie je zavedená do praxe. Ministerstvo zdravotníctva podporilo projekt zavedenia širšej implementácie tejto metódy. Univerzitná nemocnica v Martine má asi najväčšie skúsenosti v tejto oblasti, a preto iniciovala tento projekt.  Prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc. za chirurgiu a prof. MUDr. Lukáš Plank, CSc. za patológiu sa ujali iniciatívy a oslovili 10 pracovísk na Slovensku. K projektu sa pripojilo 8 nemocníc, čo je veľmi dôležité, že to bolo dobrovoľne.  Prvé analýzy dát od 413 pacientov ukázali, že v oblasti správneho hodnotenia radikality výkonov na konečníku je stále čo zlepšovať. Uvidíme za tri roky, kedy bude projekt vyhodnotený.

Kvalita života – pacient nechce vývod a chce žiť plnohodnotný kvalitný život

Tu je potreba rozlišovať, že po operácii nádorov v oblasti tesne nad zvieračmi, pacient zákonite príde o konečník, ale nemusí prísť o zvierače samotné. Analýza dát od 413 pacientov za rok 2019 nám ukázala niekoľko nemilých skutočností a potvrdila, že stále väčšina pacientov, až 60 %  prichádza v neskorých štádiách, kde nádej na dlhodobé prežívanie je nižšia. Ďalším kvalitatívnym ukazovateľom je percento pacientov prichádzajúcich o konečník. Dáta potvrdili, že v priemere sa jednalo o 30% pacientov.  Na niektorých jednotlivých pracoviskách je to až 40%. Ako by to malo byť z hľadiska kvality? Dobré pracovisko by sa malo pohybovať do 10-15% primárne indikovaných amputačných výkonov, ktoré sú spojené s trvalým vývodom hrubého čreva.

Ďalšou dôležitou príčinou straty zvieračov  je závažná pooperačná komplikácia, ktorú nazývame odborne dehisencia anastomózy. Znamená to, že napojené hrubé črevo sa neprihojí na úsek zachovaného konečníka. Stolica začne unikať do malej panvy a do brucha, pacient môže skončiť so sepsou a s inými závažnými komplikáciami. Táto komplikácia sa vyskytuje až u 25% pacientov, a to podľa kvalitnej odbornej literatúry. Preto sa pacientovi pri operácii karcinómu konečníka zakladá tzv. poistný vývod na tenkom čreve. 

Karcinóm rekta je stále závažným problémom našej populácie. Zníženie výskytu tohto ochorenia a zníženie úmrtnosti sú veľkou prioritou pre správcu systému, ale i pre jednotlivé inštitúcie, ktoré sa venujú liečbe onkologických pacientov. Kvalita znamená viacej laparoskopie a robotiky, bezprostrednú kontrolu nad radikalitou výkonu, zníženie zbytočných poperačných komplikácií, čo súvisí aj s koncentráciou týchto výkonov do centier. Auditovanie výsledkov nemocníc a možnosť  výberu správneho pracoviska samotným pacientom je základom úspechu.